Terapijska plazmafereza (TPE)

Definiran je protokol terapijske plazmafereze za djecu. Opisane su opcije antikoagulacije s Clexanom, heparinom i regionalna citratna antikoagulacija.

Terapijska plazmafereza je invazivni postupak izmjene i nadomještanja plazme (nestaničnog dijela krvi) sa zamjenskom (nadomjesnom) tekućinom s ciljem uklanjanja nedijalizabilnih molekula iz krvi pacijenta za koje se pretpostavlja ili je utvrđeno da uzrokuju bolest.

Mjesto provođenja TPE i potrebni aparati

Provodi se u pravilu u JIL-u. Aparat Prismaflex.

Odabir katetera

Prije samog postupka potrebno je postaviti dvoluminalni dijalizni kateter. Odabir katetera ovisi o veličini pacijenta.

Tjelesna masa (kg)	Katerer:
<6	dl Ch 6.5
6-12	dl Ch 8
12-20	dl Ch 8-11
20-30	dl Ch 11
>30	dl Ch 11 - tl Ch 15

S postavljanjem katetera, u oba kraka je potrebno staviti isključivo crveni Belupo heparin (25.000 IU/5 mL) u volumenu da se ispune krakovi (volumeni su zapisani na krakovima katetera). Stavljanje drugog heparina, manje koncentracije, može povećati rizik nastanka tromba u kateteru.

Tijekom postavljanja aparata postaviti Y-krak na pristupni i povratni krak dvoluminalnog katetera. Na dodatni Y-krak kod pristupnog katetera postaviti FO 500 mL, a na dodatni Y-krak povratnog ostaviti za korekciju nalaza (npr. kalcija, K ili acidoze).

Nadomjesna tekućina

Prvo. Odrediti volumen plazme pacijenta prema formuli:

$$V (L) = 0,07 * TM (kg) * (1 - HCT)$$

Npr. za dijete od 12 kg i hematokritom od 27%:

$$0,07 * 12 * (1 - 0,27) = 0,613 L = 613 mL$$

Drugo. Odrediti ukupni nadomjesni volumen (volumen izmjene plazme) na temelju sljedećih preporuka:

Stanje	Volumen izmjene plazme	Nadomjesna tekućina	Broj izmjena	Učestalost postupka
FSGS / SRNS	2,0x	5% albumin	6	Prva tri za redom svaki dan zatim 3 svaki drugi dan
RPGN, Vaksulitis	1-1,5x	5% albumin, SSP	4-10	Svaki dan
anti-GBM	1,5x	5% albumin SSP kod plućne hemoragije	7-10	Svaki dan
HUS, TTP	1-2x	5% albumin SSP	Do normalizacije TRB (7-16)	1-2x/dan
Guillain-Barre	2x	5% albumin	4	SDD

Npr. dijete s 12 kg, Hct 27%,volumenom plazme 613 mL, Dg: FSGS, volumen će biti 1200 mL.

Treće. Odabir nadomjesne tekućine: u pravilu je 5% albumin zbog manjeg rizika reakcija (poput tahikardije, hipotenzije, osipa). Volumen nadomjesne bočice postaviti na aparatu na 240 mL (ako je bočica od 250 mL). Ako je nadomjesna otopina svježe smrznuta plazma, svaki put kod promjene vrećice ručno prilagoditi volumen spremnika da bude 10 ml manji od volumena te vrećice.

U slučaju poremećene koagulacije (može se odrediti 4-6h nakon postupka) može se nadomjestiti SSP 10-15 mL/kg kroz 30 min. Kod reakcija na SSP, potrebna je kod sljedećih davanja ordinirati premedikaciju koja je u pravilu Solumedrol 1 mg/kg iv. i antihistaminik (npr. Fenistil kapi p.o.).

Odabir filtera

U pravilu djeca od 9-30 kg koriste TPE1000 (volumen filtera je 73 mL), a veća djeca TPE2000 (volumen 125 mL). Prema proizvođaču minimalni protoci krvi za TPE1000 je 50 mL/min (9 kg) i 100 mL/min (50 kg) za TPE2000.

Priming filtera: u svaku litru fiziološke koja se stavi za priming staviti 5000 jedinica heparina.

Protok krvne pumpe (mL/min)

Protok krvne pumpe ovisi o masi djeteta, a najniži protok je 30 mL/min. Preporuke protoka su sljedeće:

Tjelesna masa	Protok
<5 kg	5-10 mL/kg/min
5-10 kg	5 mL/kg/min
>10 kg	3 mL/kg/min

Protok potom treba povećati ako je moguće, što ovisi o tlakovima u pristupnom i povratnom kraku katetera. Teoretske maksimalne brzine protoka su dok pristupni (access) tlak ne postane neizdrživo negativan ili povratni (return) tlak neizdrživo visok. Maksimalni protok je 300 mL/min.

Također je moguće držati se sljedećih okvirnih preporuka:

Tjelesna masa (kg)	Krvna pumpa (ml/min)
4	30
6	40
8	50
10	60
20	70
30	80
40	90
50	100
60	110
70	120
80	130
90	140
100	150

Protok nadomjesnog volumena (mL/h)

U pravilu terapijska plazmafereza traje 2-3h. Odrediti početni protok tako da se ukupni nadomjesni volumen podijeli s 3. Ukoliko nema porasta transmembranskog tlaka (TMP) na Prismaflexu, postupno u prvih 15-30 min povećati do brzine protoka koja je jednaka ukupnom nadomjesnom volumenu /2.

Npr. ukupni nadomjesni volumen je 1200 mL, početni protok nadomjesne je 400 mL/h, a konačni je 600 mL/h (u većini postupaka dosegnut već unutar prvih 30 minuta).

Tijekom postavljanja filtera i otopina, na početku kao nadomjesnu tekućinu objesiti 250 mL FO koja se zamijeni sa odabranom otopinom (5% albumin ili svježe smrznuta plazma) kad se počne sa postupkom.

Protok PBP (pre blood pump) otopine (mL/h)

Pripremiti fiziološku otopinu 500 mL i spojiti na PBP liniju. Inicijalni protok je 0 mL/h. Sav protok koji se primjeni kroz PBP pumpu tijekom TPE ostaje u pacijentu kao infuzija i ne ide u otpad kao kod CRRT-a.

Uključiti PBP ako želimo smanjiti frakciju filtracije ili ukoliko se poveća TMP.

Neto gubitak plazme (mL/h)

Neto gubitak plazme inicijalno podesiti na 0 mL/h.

Antikoagulacija

Antikoagulacija može biti Clexan, heparin ili regionalna citratna antikoagulacija (RCA).

1. Clexane

Doza je 100 IU/kg, zaokružiti na vrijednosti 1000-4000 IU. Dati u crveni gumb seta prije filtera. Dati na samom početku postupka kad izlazni krak iz filtera počne postajati tamno crven.

Ukoliko raste TMP (rizik zgrušavanja filtera) ponoviti istu dozu.

2. Heparin

Doza je 10-20 IU/kg bolus pa ista doza kontinuirano. Ako je moguće pratiti APTV svakih sat vremena, ciljano vrijeme je 180 s.

Doza protamin sulfata:

$$Protamin (mg) = heparin (IU)/(100 *k)$$

Heparin dan unutar 60 min: k=1 Heparin dan unutar 60-120 min:k=2 Heparin dan unutar 120-240 min: k=4 Heparin dan prije 240 min ili više: ne davati protamin

3. Regionalna citratna antikoagulacija (RCA)

Kao citrat se koristi 4% citrat (136 mmol/L). Za preporučenu antikoagulacijsku dozu citrata od 3,0 mmol/L krvi preporučuje se sljedeći protokol davanja citrata na PBP.

Brzina krvne pumpe mL/min	4% citrat na PBP mL/h
30	40
40	50
50	70
60	80
70	90
80	100
90	120
100	130
110	140
120	160
130	170
140	180
150	200
160	210
170	220
180	240
190	250
200	260

Obzirom da citrat veže serumski kalcij radi postizanja antikoagulacije, potrebno je nadoknađivati kalcij tijekom TPE kod reginalne citratne antikoagulacije.

Na povratnu liniju preko Y nastavka postaviti infuziju kalcija: 40 mL Ca-glukonata do 100 mL FO (8,8 mmol Ca u 100 mL). Početna brzina se ovakve otopine se izračunava po sljedećoj formuli:

$$Otopina Ca (mL/h)=brzinaPBP(mL/h)/5$$

Ca glukonat mmol/L	Ca klorid mmol/L
220	680

Potrebno je održavati sljedeće koncentracije iCa u filteru (cilj 0,3 mmol/L, raspon 0,25-0,4) i pacijentu (0,9-1,2 mmol/L). Pratiti vrijednosti iCa u filteru i pacijentu svakih 30-60 min. Prema vrijednosti iCa prilagoditi brzinu citrata i nadomjestak Ca.

Suplementacija tijekom TPE

S početkom TPE gdje je nadomjesna otopina 5% albumin i ako je antikoagulacija Clexane ili heparin uključiti iv. suplementaciju kalcijem:

40 mL Ca-glukonata u 100 mL FO u protoku 30 mL/h. Pratiti iCa na početku TPE i svakih 30 minuta.

Prilagoditi brzinu pumpe prema kontrolnim vrijednostima iCa. Primjena 5% albumina uzrokovat će hipokalcemiju i cilj je nadomjestiti kalcij tako da se iCa u pacijenta održava između 0,9-1,2 mmol/L.

Moguća druga suplementacija:

Hipokalemija (K<3,0): 1M KCl (0.5-1 mL/kg kroz 1-2h) Maksimalni protok na perifernu venu je 40 mmol/L, a na CVK 150-200 mmol/L.

Acidoza (HCO3<20): 8,4% NaHCO3 (1 mL/kg u istom volumenu FO /1h)

Frakcija filtracije

Povećanjem protoka nadomjesne tekućine raste frakcija filtracija. Cilj je održavati FF ispod 30%. Veće vrijednosti povećavaju rizik zgrušavanja filtera.

Frakcija filtracije se smanjuje

• povećanjem protoka krvne pumpe,

• povećanjem protoka PBP otopine,

• smanjenjem brzine nadomjesne tekućine.

Porast TMP

U pravilu TMP se kreće između 10-25. Brzi rast vrijednosti (blagi-srednji-visoki porast je 30-50-100, kroz 2-5 minuta) ukazuje na prijeteće zgrušavanja filtera. U tim okolnostima:

1. Ponoviti primjenu Clexana

2. Povećati protok krvne pumpe kako bi se smanjila frakcija filtracije

3. Smanjiti suplementaciju kalcija ukoliko je iCa veći od 1,20 mmol/L

4. Uključiti protok na PBP 100 mL/h

Kontrole i nadomjestak nakon TPE

Koagulogram (PV, INR, APTV, fibrinogen, AT3, anti-Xa) za 4-6h od završetka postupka.

Ako je fibrinogen <1 dati Fibrigu (20-40 mg/kg/Max 30 min).

Ako je AT3<80% dati Atenativ (40-60 iu/kg)

Ako je PV<0,6 dati svježe smrznutu plazmu 10-15 mL/kg kroz 30 min. Kod reakcija na SSP, potrebna je kod sljedećih davanja ordinirti premedikaciju koja je u pravilu Solumedrol 1 mg/kg i.v. i antihistaminik (Fenistil kapi per os).